Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий

Приложение N 1

к постановлению

Губернатора Владимирской области

от 22 июля 2013 г. N 841

Заявление
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий
____________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                 (подпись)

Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети "Интернет"
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования муниципальных образований Владимирской области, на территории которых были реализованы проекты организации
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных организацией в предыдущем году, тыс. рублей
в том числе: гранты российских некоммерческих организаций, тыс. рублей
пожертвования российских организаций, тыс. рублей
пожертвования физических лиц, тыс. рублей
средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей
доход от целевого капитала, тыс. рублей

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                 (подпись)

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Информация о программе, для осуществления мероприятий которой запрашивается субсидия
Наименование программы
Количество и наименования муниципальных образований Владимирской области, на территории которых будет реализовываться программа
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для осуществления которых запрашивается субсидия
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы <*>, рублей
Запрашиваемый размер субсидии, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет средств местных бюджетов, рублей
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников, рублей

Задачи программы

Основные мероприятия программы

--------------------------------

<*> Планируемые расходы на реализацию программы указываются в приложении к настоящему заявлению.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                   (подпись)

Непосредственные результаты программы

Ожидаемые конечные результаты программы

Краткое описание опыта некоммерческой организации

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий на государственную поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

_____________________________________ ___________ __________________

(наименование должности руководителя  (подпись)   фамилия, инициалы)

некоммерческой организации)

"__" ____________ 20__ г. м.п.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________

                                                                 (подпись)