Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных субъекта предпринимательства (индивидуального предпринимателя) - получателя государственной поддержки

Приложение N 4
к Регламенту

Согласие
на обработку персональных данных субъекта предпринимательства (индивидуального предпринимателя) - получателя государственной поддержки

Я, _________________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. полностью)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________________

____________________________________________________________________ _________,

(индекс и адрес регистрации согласно паспорту) паспорт серии ______N_____________ выдан _________________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ _________,

(орган, выдавший паспорт и дата выдачи)

являясь получателем государственной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства со стороны департамента развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области (далее - Оператор), находящегося по адресу: 600017, г. Владимир, ул. Мира, 29, своей волей и в своем интересе выражаю согласие на обработку моих персональных данных Оператором в целях ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, а также информационного обеспечения для формирования общедоступных источников персональных данных (справочников, адресных книг, информации в СМИ и на сайте организации и т.д.), включая выполнение действия по сбору, записи, систематизации, накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению), извлечению, использованию, передаче (распространению, предоставлению, доступу), блокированию, удалению и уничтожению моих персональных данных, входящих в следующий перечень:

Фамилия, имя, отчество.

Адрес места жительства.

Паспортные данные.

Рабочий номер телефона и адрес электронной почты.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП).

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

Сведения о предоставленной поддержке.

Информация о нарушении порядка и условий предоставления поддержки (если имеется), в том числе о нецелевом использовании средств поддержки.

Сведения о профессии, должности, образовании.

Иные сведения, специально предоставленные мной для размещения в общедоступных источниках персональных данных.

Для целей обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, выражаю согласие на получение и передачу моих персональных данных путем подачи и получения запросов в отношении органов местного самоуправления, государственных органов и организаций.

Вышеприведенное согласие на обработку моих персональных данных представлено с учетом п. 2 ст. 6 и п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в соответствии с которыми обработка персональных данных, осуществляемая на основе федерального закона либо для исполнения договора, стороной в котором я являюсь, может осуществляться Оператором без моего дополнительного согласия.

Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания на срок 5 лет и может быть отозвано путем подачи Оператору письменного заявления.

"____"___________20__ г. _________________________________________

           (подпись и фамилия, имя, отчество прописью полностью)

____________________________________________________________________ _____________