Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты

населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению

областного материнского (семейного) капитала

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________ _____________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________________ ___

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ____________________________________________________

(гражданка(ин) Российской Федерации,

____________________________________________________________________ ______________

иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ ______________

8. Адрес места жительства __________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

9. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения _________________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _______________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ _____________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне государственный сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _____________

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее

____________________________________________________________________ _____________

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(не лишен(а), лишен(а); не ограничен (а) , ограничен (а); мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Недееспособной, ограниченно недееспособной ________________________

__________________________________________________________________

(признан (а), не признан(а); мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________

____________________________________________________________________ __

(не совершала, не совершал; мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для оказания дополнительных мер социальной поддержки, в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

4. _________________________________________________________________________ _______

5.__________________________________________________________________ ______________

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы __________________________________________________

                       (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы __________________________________________________

                      (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                       (должность работника)

________________        ___________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)

 - - - - - - -  - - - - - - -  - - - - - - -  - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы __________________________________________________

                         (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      __________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                    (должность работника)

________________        _____________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)