Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями социальной защиты

населения Владимирской области государственной услуги по предоставлению

областного материнского (семейного) капитала

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

_______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

              (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ______________________________________________________

                 (число, месяц, год рождения владельца сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

_______________________________________________________________________

5. Сертификат выдан

_______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки

_______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

_______________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере __________ руб. ________коп.

_______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

_______________________________________________________________________

б) проведение капитального ремонта объекта индивидуального жилищного строительства

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указать вид расходов)

в размере __________ руб. ________коп.

_______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

_______________________________________________________________________

в) оплату газификации жилого помещения ________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указать адрес газифицируемого жилого помещения)

в размере __________ руб. ________коп.

_______________________________________________________________________

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

г) получение образования ребенком (детьми) в размере ____ руб._____ коп.

_______________________________________________________________________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

д) получение единовременной выплаты

в размере __________ руб. ________коп.

_______________________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее.

_______________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки,

_______________________________________________________________________;

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей), _____________________________________.

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

_______________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки,

_______________________________________________________________________;

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки,

_______________________________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось))

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного)

капитала: на улучшение жилищных условий, на проведение капитального ремонта

индивидуального жилищного строительства, на оплату газификации жилого

помещения, на получение образования ребенком (детьми), на получение

единовременной выплаты (нужное подчеркнуть), утвержденными постановлением

Губернатора области, ознакомлен(а).

________________________________________

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_______________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, необходимых для оказания дополнительных мер социальной поддержки,

в том числе на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в

распоряжении департамента социальной защиты населения администрации Владимирской

области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения

Владимирской области, с целью предоставления мне мер социальной поддержки в

соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего

периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва

данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

4. _______________________________________________________________________

5. _______________________________________________________________________

6. _______________________________________________________________________

7. _______________________________________________________________________

8. _______________________________________________________________________

9. _______________________________________________________________________

10. _______________________________________________________________________

11. _______________________________________________________________________

12. _______________________________________________________________________

_______ ____________________

(дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Заявление и документы __________________________________________________

                         (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы      __________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

             (должность работника)

________________        ___________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы __________________________________________________

                          (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы __________________________________________________

                        (регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

                     (должность работника)

________________        _________________________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)