Приложение N 3. Справка о расходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего должность муниципальной службы в администрации Гороховецкого района

Приложение N 3

к постановлению

администрации Гороховецкого района Владимирской области

от 29 марта 2013 г. N 396

В ___________________________________________________________

(указывается наименование кадрового подразделения

администрации района, орган администрации района)

Справка
о расходах супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего должность муниципальной службы в администрации Гороховецкого района

Я,_____________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_______________________________________________________________

______________________________________________________________,

        (место службы  и занимаемая должность)

проживающий по адресу:

_______________________________________________________________

               (адрес места жительства)

_______________________________________________________________,

В соответствии с Федеральным законом от 3 декабря 2012 года N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих муниципальные должности, и иных лиц их доходам", ввиду превышения суммы сделки, заключенной в _____ году, общего дохода моего и моей супруги (супруга) за три последних года, предшествующих совершению сделки (далее - общий доход), сообщаю сведения о расходах моей (моего) супруги (супруга), несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына за период с 1 января 20___ г. по 31 декабря 20___г. и об источниках получения средств, за счет которых совершена сделка.

                   Сведения о расходах

N п/п	Вид сделки	Величина расхода (руб.)
1.	Приобретение земельного участка
2.	Приобретение другого объекта недвижимости (указать вид объекта недвижимости)
3.	Приобретение транспортного средства
4.	Приобретение ценных бумаг
5.	Приобретение акций (долей участия, паев в уставных (складочных) капиталах организаций)

           Сведения об источниках получения средств *

Наименование источника	Сумма
Общий доход:
Доход по основному месту работы
Доход от продажи имущества
Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
Иные доходы (указать вид дохода):

* указываются все возможные источники получения средств, за счет которых совершена сделка (полученная заработная плата, заемные средства (в том числе кредиты) и т.д.), за три последних года, предшествующих совершению сделки.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"____"___________20___г.  __________________________________________

                               (подпись муниципального служащего)

"____"___________20___г.  __________________________________________

                          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)