Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к Административному регламенту

В орган опеки и попечительства

округа Муром

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ___________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Гражданство _____________________________ Документ, удостоверяющий личность:___

_____________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

Место жительства _____________________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания _________________________________________________________________________________

                    (адрес места фактического проживания)

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)_________________________________

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе_____________

_____________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы

позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в

семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:__________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в

том числе информации о наличии документов об образовании, о профессиональной деятельности,

о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я ____________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в

настоящем заявлении и представленных мною документах.

Дата ________________ Подпись __________________