Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к Административному регламенту

                         Начальнику управления образования

                         ________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________

                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного

                                        родителя)

                         ________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________

                         ________________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на оформление документов (паспорт, установления гражданства, оформление права собственности и регистрация недвижимости, нотариальное удостоверение сделок при вступлении в права наследования, оплата земельного налога и государственной пошлины, фотографирования для государственного банка данных, оплата лабораторных исследований, проводимых вне рамок государственных гарантий при устройстве детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) (нужное подчеркнуть) моего подопечного(ой)

_________________________________________________________________

               (Ф.И.О. дата рождения ребенка)

________________________________________________________________,

в сумме _________________________________________________________

_________________________________________________________________

Расходные документы и квитанции прилагаю.

Я _______________________________________________________________

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною

документах   в   соответствии  со   ст. 9   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  (с  изменениями и

дополнениями).

дата ________                               подпись _____________