Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

                          Главе округа Муром

                         ________________________________________

                                   (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________

                          (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного

                                      родителя)

                          _______________________________________

                          проживающего(ей) по адресу:

                          _______________________________________

                          _______________________________________

Заявление

Прошу назначить выплату ежемесячных денежных средств  на питание,

приобретение   одежды,   обуви  и  мягкого  инвентаря,  предметов

хозяйственного  обихода,  личной  гигиены,  игр,  игрушек,  книг,

расходов на личные нужды ребенка, культурно-массовые расходы,  на

медикаментозное лечение, моего подопечного(ой) __________________

_________________________________________________________________

              (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

Я________________________________________________________________

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною

документах   в   соответствии  со   ст. 9   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  (с  изменениями и

дополнениями).

дата ________                               подпись _____________