Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к Административному регламенту

                         Начальнику управления образования

                         ________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя)

                         ________________________________________

                         (Ф.И.О. опекуна, попечителя, приемного

                                        родителя)

                         ________________________________________

                         проживающего(ей) по адресу:

                         ________________________________________

                         ________________________________________

Заявление

Прошу возместить расходы на проезд моему(ей) подопечного(ой) ____

_________________________________________________________________

   (Ф.И.О. дата рождения ребенка, образовательное учреждение)

________________________________________________________________.

Я _______________________________________________________________

даю согласие  на  обработку  и  использование  моих  персональных

данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною

документах   в   соответствии  со   ст. 9   Федерального   закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"  (с  изменениями и

дополнениями).

дата ________                               подпись _____________