Приложение N 1. Заявление на получение (продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1
к Регламенту

Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

Заявление
на получение (продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая

         форма организации)

Ф.И.О. руководителя ________________________________________________

Место нахождения организации _______________________________________

Почтовый адрес _____________________________________________________

Адрес электронной почты (Е-mail)____________________________________

Телефон/факс _______________________________________________________

Расчетный счет N __________________________________ в ______________

Прошу выдать (продлить) лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции на срок _______________________________

Перечень обособленных подразделений (объектов), на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Название объекта	Адрес объекта

С условиями и требованиями лицензирования, а также законами, правилами и

положениями, регулирующими осуществление данного вида      деятельности,

ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Опись представленных с заявлением документов прилагается.

Документы сданы: Отметка о приеме документов:

"___" ____________________ 20__ г.

______________________________________

(должность либо N и дата доверенности)

________________ ___________________

(подпись)                (Ф.И.О.)

М.П.