Приложение N 1. Заявление гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в региональном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 24 декабря 2014 г. N 1331 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 24 декабря 2014 г.)

Рекомендуемая форма

В департамент образования

администрации Владимирской области

от___________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина (-ан)

_____________________________________________

_____________________________________________

Заявление
гражданина (-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете в региональном банке данных о детях сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я (Мы),________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство___________________Паспорт:серия ______________ N __________

_______________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии

либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство __________________ Паспорт:серия _____________ N _________

______________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу (сим) оказать содействие в подборе __________________ ребенка /детей

                                        (количество детей)

для оформления усыновления (удочерения) /опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в

региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных

о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен

(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном

банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласна (-ен/-ны).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете (-ах)

ребенка (детей), оставшегося (-ихся) без попечения родителей,

обязуюсь (-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"______"______________20_____г. _______________________

                                     (подпись (и)