Приложение N 1. Заявление о предоставлении финансовой помощи

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 9 апреля 2012 г. N 350 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту

(с изменениями от 9 апреля 2012 г.)

                                         В департамент образования

                                администрации Владимирской области

                                 от ______________________________

                                                 (ф.и.о.)

                                    проживающей___________________

Заявление
о предоставлении финансовой помощи

Я, ______________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ______________________________________,

_________________________________ серия _________ N , ____________

__________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи))

постановлением главы_______________ N _________от_________________

 назначенная (ый) опекуном (попечителем), приемным родителем,

 воспитателем детского дома семейного типа _______________________

__________________________________________________________________

          (ф.и.о. несовершеннолетнего, дата рождения )

в связи с происшедшей чрезвычайной ситуацией (стихийным бедствием)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать дату, факт чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия),

 являющийся основанием для обращения за финансовой помощью и степень

 причиненного материального ущерба)

прошу оказать мне финансовую помощь с целью приобретения___________

___________________________________________________________________

(сезонной одежды: куртка, пальто, шапка; обуви; мебели: кровать

 (диван), письменный стол, стул; учебных принадлежностей)

_________________________ _________________________________________

          (дата)                                  (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных

 данных и персональных данных опекаемого_________________________.

                                             (подпись, дата)

Дата регистрации	N регистрации	Подпись специалиста зарегистрировавшего документы