Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту

                       В управление наружной рекламы и информации

                       администрации города Владимира

Заявление
на выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

_________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

в лице_____________, действующего на основании _________________,

  (должность, Ф.И.О.)       (документ, подтверждающий полномочия)

обращается с просьбой выдать разрешение на установку и эксплуатацию

рекламной конструкции сроком действия _______________.

Рекламная конструкция предназначена для

_________________________________________________________________

      (оказания услуг по распространению наружной рекламы

                или рекламы собственных товаров и услуг)

и имеет следующие характеристики:

Тип рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	Длина, м		Высота, м		Количество поверхностей
Место размещения рекламной конструкции	улица			дом N	Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: _________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена рекламная конструкция ______________________________________________________ (государственная, муниципальная или иная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: _________________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл., МО г. Владимир, юридическое лицо, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции _________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)

Приложения:

(состав приложений определяется подпунктом 2.6.1 Административного регламента)

Согласования с уполномоченными органами: не требуется/ заявитель поручает УНРИ/ заявитель берет на себя (нужное подчеркнуть).

_____________ _______________ _______________________

 (должность)     (подпись)     (расшифровка подписи)

м.п.