Приложение N 2. Акт проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

Приложение N 2

к Регламенту

_________________________________________________________________

    (наименование органа муниципального жилищного контроля)

Акт
проверки органом муниципального жилищного контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина

__________________________  N _______  _____ _____________ ______

 (место составления акта)               (дата составления акта)

                                       __________________________

                                        (время составления акта)

По адресу/адресам: ______________________________________________

                           (место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ____________________________ проверка в отношении:

      (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

_________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         индивидуального предпринимателя, гражданина)

Дата и время проведения проверки:

с "___" _____ 20 __ г. ____ час. ____ мин. Продолжительность ____

по "___" _____ 20 __ г. ____ час. ____ мин. Продолжительность ___

_________________________________________________________________

Продолжительность - (заполняется в случае проведения проверок

филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений

юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального

предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________________________

                                      (рабочих дней / часов)

Акт составлен: __________________________________________________

_________________________________________________________________

    (наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________

         (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ____________________________________________

                        (заполняется в случае необходимости

                     согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных

лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию

в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества должности экспертов и/или наименования экспертных

организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного

лица (должностных лиц) юридического лица, индивидуального

предпринимателя, гражданина или их уполномоченные представители)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений

(нормативных) правовых актов) ___________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов муниципального

жилищного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________

нарушений не выявлено __________________________________________.

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя внесена (заполняется при проведении выездной

проверки):

________________________  _______________________________________

 (подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                            юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, его уполномоченного

                                     представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

________________________  _______________________________________

 (подпись проверяющего)   (подпись уполномоченного представителя

                            юридического лица, индивидуального

                           предпринимателя, его уполномоченного

                                     представителя)

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________

                                   ______________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________

_________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного

      должностного лица юридического лица, индивидуального

 предпринимателя, гражданина или их уполномоченных представителей)

____________________________   __________________________________

          (дата)                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________

                                         (подпись уполномоченного

                                         должностного лица (лиц),

                                           проводившего проверку)