Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
администрации города Владимира
от 6 марта 2014 г. N 840

"Приложение N 4
к Порядку

Анкета
получателя поддержки
за 20 ______год

1. Общая информация о субъекте малого и среднего предпринимательства

- получателе поддержки:

__________________________________________________________________

                  (полное наименование)

__________________________________________________________________

                    (место нахождения)

__________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, телефон)

__________________________________________________________________

              (адрес осуществления деятельности)

__________________________________________________________________

          (виды осуществляемой деятельности по ОКВЭД)

__________________________________________________________________

          (виды производимой продукции (работ, услуг)

__________________________________________________________________

                    (география поставок)

__________________________________________________________________

             (применяемая система налогообложения)

2. Сведения о муниципальной поддержке, полученной в отчетном году:

N п/п	Вид поддержки	Сумма, тыс. руб.
1.	Возмещение по кредитам
2.	Возмещение по лизингу
3.	Возмещение за оборудование
4.	Предоставление грантов
5.	Возмещение по выставкам
6.	Возмещение за обучение

3. Основные финансово-экономические показатели получателя поддержки за отчетный год:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	За 20 ____ год
1	2	3	4
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс.руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс.руб.
3.	Средняя численность работников, в том числе:	чел.
	- по трудовым договорам	чел.
	- по договорам гражданско-правового характера	чел.
	- совместителей	чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест	ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника	тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), включая:	тыс. руб.
	- НДФЛ	тыс. руб.
	- налоги по УСН	тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД	тыс. руб.
	- страховые взносы	тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства	тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые)	тыс. руб.
9.	Результаты участия в выставке*:
	- количество заключенных договоров на реализацию про-дукции	ед.
	- общая сумма по заключенным договорам	тыс. руб.

* - заполняется только получателями поддержки за участие в выездных выставках

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

________________________  _____________  _________________________

      (должность)           (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.".