Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Владимира
от 6 марта 2014 г. N 840

"Форма N 1

                                             В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                (наименование меры поддержки)

__________________________________________________________________

           (полное наименование участника конкурса)

просит  предоставить  муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _________________________________________________

Регистрирующий орган _____________________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

                                        (основной код)

__________________________________________________________________

                          (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон руководителя               _______________________________

                                   _______________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон контактного лица           _______________________________

                                   _______________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ___________________________

индивидуального предпринимателя        ___________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Телефон, факс _________________________________________________

E-mail, сайт _____________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП __________________________

ОГРН _____________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка)________________________________

__________________________________________________________________

Кор. счет  ________________________ БИК __________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО _________________________

9. Адрес осуществления деятельности ______________________________

__________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. Цель проекта _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) ____________________________

14. Информация о произведенных затратах:

Номер и дата договора (кредитного/ лизинга/ на приобретение оборудования)	Наименование организации (кредитной/ лизинговой/ продавца)	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

15. ____________________________________________ гарантирует, что:

        (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

16. Я, __________________________________________________________,

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

17. Я, __________________________________________________________,

               (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители _______________________________________

                              (наименование участника конкурса)

не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями других

коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

18. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

19. Я, __________________________________________________________,

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                    руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

(основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                      выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счет средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение - не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

20. К настоящему заявлению прилагаются документы на ___________________________ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

________________________  _____________  _________________________

      (должность)           (подпись)      (расшифровка подписи)

"_____" ______________ 20____ г.

М.П.".