Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации города Владимира
от 6 марта 2014 г. N 840

"Форма N 1

                                             В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в конкурсе на оказание муниципальной поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира

по мероприятию ___________________________________________________

__________________________________________________________________

                (наименование меры поддержки)

__________________________________________________________________

           (полное наименование участника конкурса)

просит  предоставить  муниципальную поддержку и сообщает следующую

информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _________________________________________________

Регистрирующий орган _____________________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

                                        (основной код)

__________________________________________________________________

                          (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон руководителя               _______________________________

                                   _______________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон контактного лица           _______________________________

                                   _______________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ___________________________

индивидуального предпринимателя        ___________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Телефон, факс _________________________________________________

E-mail, сайт _____________________________________________________

8. Реквизиты:

ИНН _______________________________ КПП __________________________

ОГРН _____________________________________________________________

Расчетный счет (с указанием банка)________________________________

__________________________________________________________________

Кор. счет  ________________________ БИК __________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО _________________________

9. Адрес осуществления деятельности ______________________________

__________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Значение показателя в текущем году на момент подачи заявки
1	2	3	4
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. Цель проекта _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Сумма собственных средств,

вложенных в реализацию проекта (руб.) ____________________________

14. Информация о произведенных затратах:

Номер и дата договора (кредитного/ лизинга/ на приобретение оборудования)	Наименование организации (кредитной/ лизинговой/ продавца)	Срок договора	Сумма по договору, руб.	Планируемая сумма муниципальной поддержки, руб.

(Для мероприятия по предоставлению грантов начинающим предпринимателям

на создание собственного бизнеса заполняется только графа 5.)

15. ____________________________________________ гарантирует, что:

        (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

16. Я, __________________________________________________________,

                (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

гарантирую, что не являюсь учредителем коммерческой организации.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

17. Я, __________________________________________________________,

               (Ф.И.О. руководителя организации)

гарантирую, что учредители _______________________________________

                              (наименование участника конкурса)

не являются индивидуальными предпринимателями или учредителями других

коммерческих организаций.

(Пункт заполняется только для мероприятия по предоставлению грантов

начинающим предпринимателям на создание собственного бизнеса.)

18. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

19. Я, __________________________________________________________,