Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации города Владимира
от 6 марта 2014 г. N 840

"Форма N 3

Заявление
на возмещение произведенных затрат по выездным выставкам

__________________________________________________________________

           (полное наименование получателя поддержки)

просит предоставить возмещение части затрат, произведенных за участие

в выездной выставке

__________________________________________________________________

         (наименование выставки, дата проведения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ________________ Регистрационный номер __________

Регистрирующий орган _____________________________________________

__________________________________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД _____________________________________

                  (код из раздела D "Обрабатывающие производства")

__________________________________________________________________

                         (расшифровка)

3. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон руководителя               _______________________________

                                   _______________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон контактного лица           _______________________________

                                   _______________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ___________________________

индивидуального предпринимателя        ___________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ________________

8. Реквизиты: ОГРН _______________________________________________

ИНН _____________________________ КПП ____________________________

Расчетный счет (с указанием банка) _______________________________

__________________________________________________________________

Кор. счет _______________________ БИК ____________________________

ОКАТО ___________________________ ОКПО ___________________________

9. Адрес осуществления деятельности ______________________________

__________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

11. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год
1	2	3
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами), тыс. руб.
3.	Средняя численность работников, чел., в том числе:
	- по трудовым договорам, чел.
	- по договорам гражданско-правового характера, чел.
	- совместителей, чел.
4.	Количество вновь созданных рабочих мест, ед.
5.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника, тыс. руб.
6.	Объем налогов, сборов, взносов, уплаченных в бюджетную систему РФ (без учета НДС и акцизов), тыс. руб., включая:
	- НДФЛ, тыс. руб.
	- налоги по УСН, тыс. руб.
	- налоги по ЕНВД, тыс. руб.
	- страховые взносы, тыс. руб.
7.	Инвестиции в основные средства, тыс. руб.
8.	Привлеченные средства (заемные, кредитные, лизинговые), тыс. руб.

12. ____________________________________________ гарантирует, что:

         (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

13. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счет средств

бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого и среднего

предпринимательства города Владимира.

14. Я, __________________________________________________________,

(Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                        выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком