Приложение N 1. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 1

к Положению

Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик __________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________

Подрядчик _________________________________________________________________

Юридический адрес _________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________

Наименование объекта ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Участок работ от __________________________________________________________

до ________________________________________________________________________

Вид работ (объем, пог. м) _________________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар _________________________,

пр. часть _________________, озеленение ______________, грунт _____________

Запрашиваемые сроки работ: начало "_____"______________ 20____ г.

конец "___"__________ 20____ г. 

Сведения об ответственном лице по осуществлению работ

1. Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

2. Должность

___________________________________________________________________________

3. Домашний адрес (телефон)________________________________________________

___________________________________________________________________________

Обязуюсь восстановить нарушенные дорожные покрытия, благоустройство и

озеленение территории после завершения работ ______________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи,число)

Обязуюсь соблюдать "Правила производства земляных работ", утвержденные

решением исполкома облсовета от 19.12.89 N 559 ____________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи,число)

Заказчик _________________________________________ _______________________

Подпись Дата