Приложение N 2. Акт обследования помещения

Приложение N 2

административному регламенту

Акт
обследования помещения

N________________________________ ___________________________________________

                                                          (дата)

______________________________________________________________________________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы,

номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная ______________________________________

______________________________________________________________________________,

(кем назначена, орган местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ____________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ___________________________________________

______________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

______________________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _________________________________

______________________________________________________________________________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

организации и занимаемая должность

- для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения _______________________________

_____________________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования

и механизмов и прилегающей к зданию территории

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений

показателя или описанием конкретного несоответствия

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований

_______________________________________________________

______________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо

принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для

постоянного проживания _______________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_____________________________________ ______________________________________

              (подпись)                             (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

____________________________________ ______________________________________

           (подпись)                                (ф.и.о.)

_____________________________________ ______________________________________

          (подпись)                                 (ф.и.о.)

____________________________________ _____________________________________

          (подпись)                                  (ф.и.о.)

____________________________________ _____________________________________

          (подпись)                                 (ф.и.о.)