Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Регламенту

Директору департамента

природопользования и охраны

окружающей среды администрации

Владимирской области

_______________________________

Заявление

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-

правовой формы или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

и его паспортные данные)

просит провести государственную экспертизу

___________________________________________________________________________

(указать объект экспертизы)

___________________________________________________________________________

Контактная информация (для уведомления о проведении (об отказе в проведении)

государственной экспертизы):

____________________________________________________________________________

Адрес:

____________________________________________________________________________

Телефон:

____________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются: геологический отчет на бумажном носителе - в 4 экз.

и на электронном носителе - в 1 экз.

Руководитель предприятия/индивидуальный предприниматель ________________

                                                        (подпись) Ф.И.О.

Настоящим заявлением дается согласие на обработку персональных данных,

необходимых для рассмотрения представленных материалов ________________

                                                       (подпись) Ф.И.О.

Ф. И. О. исполнителя

Телефон: