Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении в аренду мест на муниципальных опорах для размещения волоконно-оптических линий

Приложение N 3

к Административному регламенту

Форма заявления
о предоставлении в аренду мест на муниципальных опорах для размещения волоконно-оптических линий

                                         Управление муниципальным

                                         имуществом г. Владимира

Заявление

От ______________________________________________________________

 (наименование юридического лица или ФИО физического лица или ФИО

                    индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________ (далее - Заявитель)

Юридический адрес/адрес места жительства: _______________________

_________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________

Банковские реквизиты: расчетный (лицевой) счет __________________

наименование банка ______________________________________________

корреспондентский счет N _________, БИК _________, ОКАТО ________

Контактные телефоны: ____________________________________________

       /-----------\  /----------\

Прошу: | заключить |  | продлить | - ненужное зачеркнуть

       \-----------/  \----------/

договор аренды мест на муниципальных опорах для размещения волоконно-

оптических линий связи на срок с _______________ по ________________

Количество мест на муниципальных опорах:

- контактной сети - _______, расположенных на участках: ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

- наружного освещения - _______, расположенных на участках: ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Заявитель дает согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку своих персональных данных: фамилия, имя, отчество, адрес, номер документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи, орган, его выдавший, управлением муниципальным имуществом г. Владимира (г. Владимир, Октябрьский просп., д. 47) с целью передачи в аренду муниципального имущества.

Заявитель согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Заявитель согласен с осуществлением с его персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение Заявитель предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки или отзыва. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Заявитель вправе требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Заявитель ____________________ ___________________________

               (подпись)            (ФИО, должность)

МП

"___" __________ 20___г.

Приложение к заявлению:

1. Документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, являющегося:

- юридическим лицом - копия решения о назначении или об избрании либо приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которым такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности. В случае если от имени заявителя действует иное лицо, к заявлению также прилагается доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью заявителя и подписанная руководителем заявителя или уполномоченным этим руководителем лицом либо нотариально заверенная копия такой доверенности;

- физическим лицом - нотариально удостоверенная доверенность либо нотариально заверенная копия такой доверенности. Нотариально заверенные копии учредительных документов в двух экземплярах (для юридических лиц).

2. Нотариально заверенные копии документов, удостоверяющих личность заявителя (для физических лиц и индивидуальных предпринимателей).

3. Нотариально заверенная копия решения (протокола) об одобрении крупной сделки или сделки, в которой имеется заинтересованность, в случае, если требование о необходимости наличия такого решения (протокола) установлено законодательством Российской Федерации, учредительными документами юридического лица (для юридических лиц).

4. Выписка из единого государственного реестра юридических лиц (для юридических лиц), выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (для индивидуальных предпринимателей) либо нотариально заверенные копии данных документов.*

5. Топографический план с отображением трассы прохождения ВОЛС с указанием опор контактной сети и наружного освещения, на которых размещены ВОЛС (схема прокладки ВОЛС).

6. Заключение организации, владеющей на законном основании муниципальными опорами, о наличии технической возможности размещения ВОЛС:

- в отношении муниципальных опор контактной сети - ОАО "Владимирпассажиртранс";

- в отношении муниципальных опор наружного освещения - ОП ОАО "ВОЭК" "Владимирская горэлектросеть".

__________________

* Представляется заявителем самостоятельно или запрашивается управлением муниципальным имуществом г.Владимира в порядке межведомственного информационного взаимодействия