Приложение

Приложение

к постановлению

администрации Владимирской области

от 11 апреля 2014 г. N 368

Рекомендуемая форма

В государственное казенное учреждение социальной защиты населения по
(городу, району)
от гр.
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт:				серия			номер
Выдан:		дата						кем
Постоянно проживающего по адресу:
телефон

Заявление
о назначении единовременной выплаты

1. Прошу назначить мне единовременную выплату как (нужное подчеркнуть):

- вдове (вдовцу) военнослужащего, погибшего в период войны с Финляндией, Великой Отечественной войны, войны с Японией;

- вдове (вдовцу) инвалида Великой Отечественной войны и участника Великой Отечественной войны;

- вдове (вдовцу) и родителям погибшего (умершего) инвалида боевых действий и ветерана боевых действий;

- вдове (вдовцу) и родителям военнослужащего и сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, погибшего (умершего) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей);

- вдове (вдовцу) инвалида вследствие чернобыльской катастрофы;

- вдове (вдовцу) участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

- вдове (вдовцу) гражданина, ставшего инвалидом вследствие заболевания, связанного с аварией в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

- вдове (вдовцу) гражданина, имевшего статус участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча;

- вдове (вдовцу) гражданина, принимавшего в составе подразделений особого риска непосредственное участие в испытаниях ядерного и термоядерного оружия, ликвидации аварий ядерных установок на средствах вооружения и военных объектах.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

2. Назначенную единовременную выплату прошу перечислить:

- на лицевой счет N __________________________________________, открытый в филиале _________________________________________________________________________ _________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

- через почтовое отделение ____________________________________________.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо недостоверных сведений, влияющих на право получения единовременной выплаты.

Согласен(на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

"___"_____________20__г. Подпись заявителя______________

Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________			в количестве _____________шт.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ________________________________			в количестве _____________шт.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	ФИО и подпись специалиста