Приложение N 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 27 января 2014 г. N 33 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку,

(с изменениями от 6 октября 2008 г., 25 марта 2010 г., 11, 31 марта 2011 г., 27 января 2014 г.)

 Рекомендуемая форма

Государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по __________________________

Заявление
о назначении мер социальной поддержки

1. (Ф.И.О.) _____________________________________________________________ ,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_____________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)_________________________________________________________________

____________________

Проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то указываются банковские реквизиты учреждения:_______________________

___________ ___________________________________________________

3. Прошу назначить мне по категории __________________________________

____________________________

(указать категорию)

следующие меры социальной поддержки (нужное - подчеркнуть):

- ежемесячную денежную выплату,

- компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг,

- ежегодную компенсацию на приобретение топлива на ______________ год.

4. Денежные выплаты прошу перечислять__________________________________

_____________________

К заявлению прилагаю следующие документы

1. Копию документов, удостоверяющих личность и постоянное проживание на территории области

2. Копию документов, о праве на меры социальной поддержки

3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения или документы, подтверждающие площадь занимаемого жилого помещения, в том числе отапливаемую, количество комнат, вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть)

4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг по адресу получателя за последний календарный месяц перед месяцем обращения или договоры на оказание коммунальных услуг, или справки из организаций, предоставляющих коммунальные услуги (нужное подчеркнуть)

5. Платежные документы, подтверждающие затраты на приобретение топлива в текущем финансовом году и транспортные услуги для доставки топлива (нужное подчеркнуть).

Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на _____________ листах.

5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Я уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить ответственность в соответствии с законодательством РФ.

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания получения компенсации на ЖКУ либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане обязаны известить учреждение в течение месяца со дня наступления указанных изменений и представить подтверждающие документы.

Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста