Приложение N 2. Квалификационный лист

Приложение N 2

к Регламенту

Наименование учреждения ________________________________________

Специальность __________________________________________________

Квалификационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________

2. Год рождения  ___________________________ 3. Пол ____________

4. Сведения об образовании _____________________________________

          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

5. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном

 образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура,

повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

6. Работа по окончании вуза-училища (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)

с _______________ по _________________________ ________________________

 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______________ по _________________________ ________________________

 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______________ по _________________________ ________________________

 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______________ по _________________________ ________________________

 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______________ по _________________________ ________________________

 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______________ по _________________________ ________________________

 (должность, наименование учреждения, местонахождение)

Подпись работника кадровой службы и

печать О.К.

7. Стаж работы в учреждениях здравоохранения __________ лет.

8. Специальность _____________________________________________________

                   (по профилю аттестации)

9. Стаж работы по данной специальности _________________ лет.

10. Другие специальности ________________ Стаж работы ______________ лет.

11. Квалификационная категория по специальности ________________________

________________________________________________________________________

(указать имеющуюся, месяц и год присвоения, кем присвоена)

12. Квалификационные категории по другим специальностям

13. Ученая степень

________________________________________________________________________

(год присвоения, N диплома)

14. Ученое звание

________________________________________________________________________

(год присвоения, N диплома)

15. Научные труды (печатные) ___________________________________________

________________________________________________________________________

(количество статей, монографий и т. д.)

16. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

________________________________________________________________________

(регистрационные номера удостоверений, даты выдачи)

17. Знание иностранного языка: _________________________________________

18. Почетные звания ____________________________________________________

19. Служебный адрес, телефон:

________________________________________________________________________

20. ____________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон: _______________________________________________

________________________________________________________________________

21. ____________________________________________________________________

E-mail:_________________________________________________________________

22. Характеристика на специалиста:

Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные

качества (ответственность, требовательность, объемы и уровень умений,

практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к

нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических

принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на

практике современных достижений медицины и т.д.

Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет

 в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные

специалистом, и т.п.

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Руководитель организации _______________ ________________________

                         (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Место печати

23. Заключение и оценка специалиста экспертной группы по отчету о

профессиональной деятельности специалиста, проходящего квалификационный

экзамен (врача/медсестра):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

______________________  ________________________________________________

(подпись специалиста)   (фамилия, имя, отчество)

24. Результат тестирования:

24а. Наименование тестовой программы

                                       _________________________________

24б. Результат по тестовым заданиям                    %

                                       _________________________________

25.  Результат собеседования по специальности __________________________

25.1. Рекомендации экспертной группы:

а) соответствует ___________________________  квалификационной категории

                 (указать какой)

б) не соответствует квалификационной категории _________________________

26. Заключение аттестационной комиссии:

26.1. Присвоить _____________________         квалификационную категорию

                 (указать какую)

по специальности

________________________________________________________________________

(указать какой)

26.2. Подтвердить ___________________________ квалификационную категорию

                  (указать какую)

по специальности

________________________________________________________________________

(указать какой)

26.3. Снять ___________________________       квалификационную категорию

              (указать какую)

по специальности

________________________________________________________________________

(указать какой)

26.4. Отказать в присвоении (подтверждении) квалификационной категории

_____________________ по специальности _________________________________

(указать какой)                        (указать какой)

27. Специалисту ________________________ выдано удостоверение N

                (фамилия, имя, отчество)

о присвоении (подтверждении) _______________ квалификационной категории

                             (указать какой)

по специальности

________________________________________________________________________

(указать какой)

"__" __________ 20 __ г.

(дата выдачи документа о присвоении квалификационной категории)

Ответственный секретарь ____________________________