Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Административному регламенту

Департамент ЗАГС администрации Владимирской области

Заявление

Я, ______________________________________________________________,

(полностью Ф.И.О. заявителя физического лица, представителя

юридического лица, наименование юридического лица)

паспорт серии _____ N ___________________ код подразделения ______,

__________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность)

выдан "__" ___________ ____ г. ____________________________________

                                  (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу ________________________________________

__________________________________________________________________

(полностью адрес постоянного или преимущественного проживания)

___________________________, контактный телефон _________________,

дата рождения ___________, прошу проставить апостиль на официальных

документах, подлежащих предъявлению _____________________________.

(страна предъявления апостиля)

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Реквизиты документа	Количество экземпляров

В случае отказа в проставлении апостиля прошу выдать отказ в

письменной форме (нужное отметить в квадрате):

/---\    /--\

|    Да     Нет

\---/    \--/

"_____ "____________________ г.

Подпись заявителя