Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Владимира
от 21 марта 2014 г. N 1044

В конкурсную комиссию

Заявление
на участие в городском ежегодном конкурсе "Лучший субъект малого предпринимательства"

__________________________________________________________________

      (полное наименование участника, фамилия, имя, отчество

                индивидуального предпринимателя)

заявляет о своём намерении принять участие в городском ежегодном

конкурсе "Лучший субъект малого предпринимательства" по итогам

20____ года

в номинации ______________________________________________________

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации _________________________________________________

Регистрирующий орган _____________________________________________

Регистрационный номер ____________________________________________

2. Сфера деятельности:

Вид деятельности по ОКВЭД ________________________________________

                                    (основной код)

__________________________________________________________________

                         (расшифровка)

Номенклатура производимой продукции (работ, услуг) _______________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон руководителя               _______________________________

                                   _______________________________

4. Наименование должности, Ф.И.О., _______________________________

телефон контактного лица           _______________________________

                                   _______________________________

5. Место нахождения юридического лица/ ___________________________

индивидуального предпринимателя        ___________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Телефон, факс _________________________________________________

E-mail, сайт _____________________________________________________

8. Адрес осуществления деятельности ______________________________

9. Сведения о составе участников юридического лица и их доля в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О. физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

10. Основные финансово-экономические показатели субъекта

предпринимательства:

N п/п	Наименование показателя	Ед. изм.	Предыдущий год	Отчетный год	Примечание
1	2	3	4	5	6
1.	Объем произведенной продукции (выполненных работ, услуг)	тыс.  руб.
2.	Объем инвестиций, направленных на развитие предприятия	тыс.  руб.
3.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс.  руб.
4.	Выпуск новых видов продукции, оказание новых видов услуг (перечислить)	-
5.	Средняя численность работников, в том числе:	чел.
	- по трудовым договорам	чел.
	- по договорам гражданско-правового характера	чел.
	- совместителей	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата на одного работника	руб.
7.	Общая сумма налоговых платежей, в том числе:	тыс.  руб.
	- в городской бюджет	тыс.  руб.
8.	Задолженность по платежам, в том числе:	тыс.  руб.
	- налоговым	тыс.  руб.
	- сборам, взносам	тыс.  руб.
	- заработной плате	тыс.  руб.
9.	Объем средств, направленных на:	тыс.  руб.
	- социальную поддержку работников	тыс.  руб.
	- благотворительность	тыс.  руб.
	- повышение квалификации работников*	чел./  руб.
10.	Система качества (сертифицированное производство, продукция, патенты, торговые марки)**
11.	Дипломы, грамоты, звания, медали**

* - указывается количество работников, повысивших квалификацию и

    затраты на эти цели;

** - перечислить, с приложением копий.

11. Я, __________________________________________________________,

              (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                     руководителя организации)

проживающий (-ая) по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                        выдавший орган)

даю согласие с учетом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Положением о проведении городского ежегодного конкурса "Лучший субъект малого предпринимательства", с целью принятия участия в конкурсе и определения победителей, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствии отказа дать письменное согласие на их получение -не предоставление муниципальной услуги, предупрежден.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утвержденным распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

11. Настоящим подтверждается:

- достоверность сведений, указанных в конкурсной документации;

- ознакомление и согласие с Порядком проведения конкурса;

- уведомление о том, что участники конкурса, представившие недостоверные сведения, могут быть не допущены к участию в конкурсе или сняты с участия в конкурсе в процессе его проведения.

12. К настоящему заявлению прилагаются документы на листах _____________

  Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

______________________________ ___________ _______________________

      (должность)               (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" _________ 20__ г.

М.П.