Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку

В департамент образования администрации Владимирской области от _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество учителя) паспортные данные: серия ________ N _____________, выдан (когда, кем) _______________________________ _______________________________________________, домашний адрес: ________________________________ _______________________________________________ контактный телефон: ____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне социальную выплату при ипотечном жилищном кредитовании по ипотечным жилищным кредитам .

В случае расторжения трудового договора со мной до истечения пяти лет со дня подписания трехстороннего соглашения (договора), за исключением перевода по моей просьбе или с моего согласия в другую организацию, являющуюся общеобразовательным учреждением, расположенным на территории Владимирской области, по основаниям, предусмотренным пунктами 1, 3, 5, 7 части первой статьи 77, пунктами 3, 5, 6, 8, 11 части первой статьи 81, пунктом 4 части первой статьи 83, пунктами 1, 2 статьи 336 Трудового кодекса Российской Федерации, обязуюсь в течение месяца возвратить в доход областного бюджета предоставленную социальную выплату.

Даю согласие на обработку и использование своих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение на ___листах в ____экземпляре.

"___" _____________ 20__ г. _________________________________

                            (подпись) (Ф.И.О.)