Приложение N 3. Медицинское заключение по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Приложение N 3

к административному регламенту

Медицинское заключение
по результатам освидетельствования гражданина (гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство) ребенка или стать приемным родителем

Ф.И.О. кандидата____________________________________________________________

Дата рождения______________________________________________________________

Домашний адрес_________________________________________________________________

______________________________________________________________________

N п/п	Специалист	Заключение (выявлено не выявлено)	Дата осмотра	Подпись врача заверенная личной номерной печатью
1	Терапевт
2	Инфекционист
3	Дерматовенеролог
4	Фтизиатр
5	Невропатолог
6	Онколог
7	Психиатр
8	Нарколог

Заключение:_______________________________________________________

_______________________________________________________________

Подпись руководителя лечебного учреждения_________________/_____________/

М.П.