Приложение N 2. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение N 2

к административному регламенту

Заключение
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем, опекуном (попечителем) или приемным родителем

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________

Дата рождения: _________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________

_______________________________________________________________

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности

кандидатов в усыновители); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)).

_______________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _____________________

_______________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению))

_______________________________________________________________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные

виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом,

установленным в регионе)

ГАРАНТ:

См. справку о величине прожиточного минимума на территории Владимирской области

_______________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка на воспитание в семью

_______________________________________________________________

Пожелания граждан по кандидатуре ребенка (пол, возраст, особенности

характера, внешности, согласие кандидатов в усыновители на усыновление

(удочерение) ребенка, имеющего отклонения в развитии)

_______________________________________________________________

Заключение о возможности / невозможности граждан

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей) быть кандидатом (ами) в усыновители (опекуны,

приемные родители): ____________________________________________ .

_____________________ _________

должность, Ф.И.О. дата, подпись

M.П.