Приложение N 5. Заявление о возмещении расходов на оплату ЖКУ

Приложение N 5

к Административному регламенту

Заместителю главы администрации,

начальнику управления образования

администрации г. Коврова

от____________________________________

__________________________________

проживающего(ей): _____________________

тел.___________________________________

Заявление
о возмещении расходов на оплату ЖКУ

Прошу Вас возместить расходы по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг по месту регистрации и фактического проживания моего (-ей) подопечного (-ой)

__________________________________________________________________________________

(ФИО полностью, дата рождения)

по адресу: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

( указать полный адрес)

_________________________________________________________________________________

по предъявленным справкам - счетам в доле, приходящейся на ребенка, от общей суммы затрат.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю

"______" ____________________ 20 ____ г. _______________ /_______________________/

                                                  подпись расшифровка