Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 1

к административному регламенту

Главе города Коврова

В.Р. Каурову

от_____________________

(ФИО)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия имя отчество полностью)

гражданин ____________ документ, удостоверяющий личность _______________________

серия ________ N ___________ выдан ____________________________________________

дата выдачи _______________________

место жительства _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

место пребывания______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу передать мне под опеку (на попечительство) несовершеннолетнего ребенка (детей)

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

___________________________________________________________________________ ,

(число, месяц, год рождения)

так как мать _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________,

отец _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________ .

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы

позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство).

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

1. Документ об образовании ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Документ о профессиональной подготовке ______________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Прохождение подготовки кандидата в опекуны или попечители (при наличии)

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Я, ______________________________________________________________________

фамилия, имя отчество полностью

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Дата _________________ Подпись ________________ /_____________________/

                                               (расшифровка подписи)