Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления департаментом строительства и архитектуры

администрации области государственной услуги по выдаче

разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

кому: В департамент строительства и архитектуры

администрации Владимирской области

от кого: ____________________________________________

(Для юридического лица - наименование юридического лица , ИНН, ___________________________________________________

ОГРН, дата и N регистрации; юридический и почтовый адреса;

________________________________________________________

ФИО руководителя, контактные телефоны

________________________________________________________

Для физического лица (застройщика, планирующего осуществлять ________________________________________________________

строительство (реконструкцию) - Ф.И.О., дата рождения,

________________________________________________________

паспортные данные: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство)

Заявление
о выдаче разрешения на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

Прошу выдать разрешение на ввод искусственного земельного участка в эксплуатацию

________________________________________________________________________________

(наименование искусственного земельного участка в соответствии с проектной

документацией)

________________________________________________________________________________

(название этапа)

на водном объекте _______________по адресу:_____________________________________

(наименование водного объекта) (район, поселение, иные ориентиры)

________________________________________________________________________________

Право на земельный участок закреплено __________________________________________

(наименование документа)

______________________ от "__" _______________ г. N _________, серия ______

Проведение работ осуществлялось на основании разрешения на проведение работ по

созданию искусственного земельного участка N ______________________________,

выданного_______________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа, выдавшего разрешение)

от "__" _____________________ г., срок действия разрешения на проведение работ по

созданию искусственного земельного участка до "__" __________ г. Строительный

контроль осуществлялся __________________________________________________________

                      (наименование организации, юридический и почтовый адреса,

Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

_________________________________________________________________________________

Заказчиком работ выступил _______________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. ее руководителя)

Проведение работ по созданию искусственного земельного участка осуществлялось на

основании проектной документации, разработанной

________________________________________________________________________________,

(наименование проектной организации, юридический и почтовый адреса, N телефонов)

на основании результатов инженерных изысканий, проекта планировки территории в

планируемых границах искусственного земельного участка, утвержденного

____________________________________________________________________________

постановлением главы (главы администрации)

_________________________________________ от ___________ N ________________

(наименование муниципального образования)    (реквизиты таких документов)

___________________________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются *:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________ ______________ _____________________

(должность)                (подпись)      (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г. М.П.

* Приводится полный перечень документов, предоставляемых застройщиком.