Приложение

Приложение

к постановлению

администрации муниципального образования

город Вязники Владимирской области

от 25 марта 2014 г. N 53

Главе местной администрации

___________________________

ФИО

от ___________________________

ФИО

Паспортные данные

____________________________

Адрес проживания (регистрации), адрес электронной почты

___________________________________

Контактный телефон

Заявление
об оформлении охранного обязательства на объект культурного наследия

Прошу оформить охранное обязательство собственника (пользователя) на объект

культурного наследия_______________________________________________________

, (наименование объекта культурного наследия)

расположенного по адресу: ___________________________________________________________

Документы прошу выдать ____________________________________________________________

(указать способ передачи: лично заявителю, уполномоченному лицу, отправить по почте)

Дата ________

____________________          __________           ___________________

(наименование должности       (подпись)          (расшифровка подписи)

руководителя организации -

 для юридических лиц)

М.п.

Приложение (нужное отметить):

	Количество	Количество
	листов	экземпляров
копия паспорта или универсальная электронная карта гражданина (для физических лиц)
копия документов, подтверждающих адрес проживания или адрес регистрации заявителя
копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе для физических и юридических лиц
копия учредительных документов для юридических лиц
копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц, индивидуальных предпринимателей
копия документов, подтверждающих пол