Приложение N 1. Лист согласований к разрешению на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления отделом архитектуры и градостроительства

администрации района муниципальной услуги по выдаче

разрешения на установку рекламной конструкции

Лист
согласований к разрешению на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
N ________________

Раздел 1. Рекламораспространитель

Наименование рекламораспространителя
Юридический	индекс			город
адрес	улица			дом		корпус/кв		телефон
Руководитель организации (ФИО), тел.
Контактное лицо (ФИО), тел.

Раздел 2. Характеристики рекламоносителя и рекламного места

Тип рекламного объекта					Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности		Длина, м			Высота, м		Кол-во поверхностей
Общая площадь рекламных поверхностей, кв. м					Площадь закрепленной территории
Рекламное место	улица				дом N		зона рекламной ценности
	Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель		Вид собственности: федеральная, областная, муниципальная, частная
		Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: земельный участок, стена здания, крыша здания, опора, путепровод, ограждение, остановочный комплекс, скамейка
		Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: РФ, Владимирская обл., МО Собинский район, _________________________
		Лицо, управляющее имуществом (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.) _____________________________________
Срок действия разрешения		Один год / пять лет

Раздел 3. Отметки о согласовании рекламного места

Наименование согласующей организации	Подпись
Руководитель согласующей организации
Дата	м.п.