Приложение N 5. Документ о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Приложение N 5

к административному регламенту

предоставлением отделом архитектуры и градостроительства

администрации района муниципальной услуги по выдаче

разрешений на ввод объектов в эксплуатацию

Документ
о соответствии параметров построенного, реконструированного линейного объекта требованиям проектной документации

Название объекта* _____________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес объекта   _______________________________________________________

Застройщик ____________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. физического лица)

Заказчик  _____________________________________________________________

Проектная документация разработана  ___________________________________

                                   (наименование проектной организации)

на основании __________________________________________________________

       (градостроительного плана земельного участка, проекта планировки

                                    территории

_______________________________________________________________________

      и проекта межевания территории, реквизиты таких документов)

Заключение государственной экспертизы по проектной документации выдано

_______________________________________________________________________

(наименование органа государственной экспертизы проектной документации)

__________________________  "____" _________  _______ г.  N ___________

Строительство осуществлялось** ________________________________________

_______________________________________________________________________

на основании договора от  "____"______20___  N ________________________

Характеристика строительства:  новое строительство, реконструкция

                      (ненужное зачеркнуть)

Основные параметры объекта строительства

Nп/п	Наименование параметра	Единица измерения	по утверждённой проектной документации	построенного объекта
1	2	3	4	5
1	Общая протяженность	м
2	Мощность (давление, напряжение, пропускная способность, категория и т.д.)
Для трубопроводов:
3	Способ прокладки (наземный, надземный, подземный)
4	Диаметр трубы	см
5	Высота прокладки (при надземном способе)	м
6	Глубина заложения (при подземной прокладке)	м
7	Материал Труб Опор (при надземной прокладке)
	Для дорог:
8	Ширина дороги в границах полосы отвода	м
9	Ширина полосы (колеи) движения	м
10	Число полос движения
11	Расчетная скорость движения	км/ч

Параметры построенного (реконструированного) линейного объекта

____________________________________________________________________

                  (наименование объекта*)

____________________________________________________________________

соответствуют утвержденной проектной документации

Размещение линейного объекта на земельном участке соответствует схеме

 его размещения, утвержденной в составе проектной документации.

____________________________________   ____________   _______________

(должность лица, осуществляющего         (подпись)        (Ф.И.О.)

            строительство)

"_____" ______________ 20__года

М.п.

______________________________________   ___________  _______________

(должность, ответственного представителя

Заказчика или застройщика)                 (подпись)      (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 20__года

М.п.

____________

* Наименование объекта указывается в точном соответствии с утвержденным

 проектом

** Указывается название генерального подрядчика