Приложение

Приложение

к постановлению

администрации муниципального образования

городское поселение город Судогда Владимирской области

от 15 июля 2013 г. N 253

Акт
обследования жилищных (материально-бытовых) условий

"___" ______________ 20__г.

Настоящий акт составлен в том, что специалистом администрации муниципального

образования город Судогда городское поселение Владимирской области

_______________________________________________________________________

по поручению Главы муниципального образования город Судогда городское

поселение проведено обследование жилищных (материально-бытовых) условий

гражданина, обратившегося за предоставлением адресной социальной помощи.

_______________________________________________________________________

                       (ФИО гражданина)

Год рождения             ______________________________________________

Документ удостоверяющий личность    ___________________________________

Адрес жилого помещения:             ___________________________________

Количество комнат в помещении, общая площадь __________________________

Количество проживающих лиц (степень родства) __________________________

Общий доход семьи (виды выплат)              __________________________

Состояние жилого помещения                  ___________________________

Заключение (необходимость кап. ремонта,     ___________________________

оказание мер социальной поддержки,        _____________________________

признание малоимущим в целях оказания      _____________________________

мер социальной поддержки)                  _____________________________

_______________________________________________________________________

                        (должность) (ФИО и подпись)