Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление дополнительного образования

детям в области культуры"

Образец заявления

Директору

______________________________________________________________________

(наименование учреждения)

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. директора)

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление

Прошу принять в число учащихся ___________________________________

__________________________________________________________________

(наименование учреждения) моего ребенка:

Фамилия ______________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________

число, месяц, год рождения _____________________________________________,

проживающего по адресу __________________________________________________,

для занятий ____________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование отделения

обучается _____________________________________________________________

(наименование общеобразовательной школы)

класс _________________________________________________________________

посещает ______________________________________________________________

(наименование дошкольного образовательного учреждения)

Сведения о родителях:

Мать _________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

Место работы, занимаемая должность ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

контактный телефон ___________________________________________________

Отец _________________________________________________________________

Место работы, занимаемая______________________________________________

_____________________________________________________________________

контактный телефон ________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

- медицинская справка;

- копия свидетельства о рождении ребенка;

- копия документа, удостоверяющего личность одного из родителей

(законного представителя).

С условиями приема и обучения, уставом учреждения и лицензией на право

осуществления образовательной деятельности ознакомлен(а).

Дата заполнения заявления _____________________

Подпись родителя (законного представителя) ____________________________