Приложение. Заявка на участие в конкурсе "Ответственность. Позиция. Признание"

Приложение
к Положению
о проведении ежегодного областного конкурса
журналистов и руководителей СМИ "Ответственность. Позиция. Признание"

Заявка
на участие в конкурсе "Ответственность. Позиция. Признание"

1.	Номинация
2.	Номинант (Ф.И.О. и должность в СМИ)
3.	Перечень конкурсных работ
N п.п	Дата опубликования, размещения в сетевом СМИ или выхода в эфир	Заголовок материала (работы) или название проекта (передачи, рубрики)		Краткая аннотация (в соответствии с требованиями к номинациям)	Хронометраж (для ЭСМИ)
1)
2)
3)...
4.	Сведения о номинанте
1)	* стаж работы по профессии
2)	адрес редакции
3)	e-mail (редакции или личный)
4)	Контактные телефоны
5)	дата рождения (по желанию)
6)	паспортные данные (по желанию)
7)	ИНН (по желанию)
8)	номер страхового пенсионного свидетельства (по желанию)

* обязательно для номинантов "Дебют года"

"____"____________ 20_ _ г. __________/ _______________

                            (подпись и расшифровка подписи)