Приложение N 2. Заявление о выдаче копии лицензии на право ведения образовательной деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 31 октября 2012 г. N 1223 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Регламенту

(с изменениями от 17 июня 2011 г., 12 апреля, 31 октября 2012 г.)

Рекомендуемая форма

Директору департамента образования

администрации Владимирской области

__________________________________

Заявление
о выдаче копии лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования лицензиата в соответствии

с его уставом: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата в соответствии с его уставом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата: ____________________________________________

______________________________________

_________________________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения филиала

лицензиата:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности: _________________

_________________________________________________________________________

______________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц, кем и когда выдано (в случае внесения изменений в устав

указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в

 Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________

__________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе: ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического лица,

реквизиты уведомления о постановке юридического лица на налоговый учет по

месту нахождения филиала

Прошу выдать копию лицензии на право ведения образовательной деятельности.

___________________________________________________________________________

(наименование учреждения(организации)

имеет лицензию серии___________N_____________регистрационный номер_________

________на право ведения образовательной деятельности, выданную департаментом

образования администрации Владимирской области на основании приказа от ______

_______N________________.

Номер телефона (факса) лицензиата (при наличии): ____________________________

__________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата (при наличии):_____________________

_____________________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии): ___________________________

_________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии): ___________________

_______________________________________________________________

Банковские реквизиты лицензиата (при наличии): ______________________________

_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________

Дата заполнения "__" ______________ 20__ г.

_________________________________ _________ ________________________

руководитель лицензиата            подпись  фамилия, имя, отчество

М.П.

СОГЛАСОВАНО:

_________________________________ _________ ________________________

учредитель(и) лицензиата           подпись  фамилия, имя, отчество

____________________________________________________________________

(полное наименование, адрес юридического лица)

М.П.