Приложение. Заявление на участие в конкурсе средств массовой информации для предоставления субсидий на освещение, пропаганду и популяризацию деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, благотворительной деятельности и добровольчества

Приложение
к Порядку
проведения конкурсного отбора средств массовой информации
для предоставления субсидий на освещение, пропаганду и популяризацию
деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций,
благотворительной деятельности и добровольчества

Заявление
на участие в конкурсе средств массовой информации для предоставления субсидий на освещение, пропаганду и популяризацию деятельности социально ориентированных некоммерческих организаций, благотворительной деятельности и добровольчества
_________________________________________________________________________
________________________________________
(полное наименование юридического лица, являющегося учредителем либо осуществляющего выпуск средства массовой информации)

Название СМИ
Организационно-правовая форма
Свидетельства о регистрации (N и дата)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Код по Общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по Общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка
Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) редакции СМИ
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет
Адрес электронной почты
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Численность работников редакции
Общая сумма денежных средств, полученных редакцией в предыдущем году, тыс. рублей:
- пожертвования российских организаций, тыс. рублей
- пожертвования физических лиц, тыс. рублей;
- средства, предоставленные из федерального бюджета, тыс. рублей
- средства, предоставленные из бюджета Владимирской области, местных бюджетов, тыс. рублей
- доход от целевого капитала, тыс. рублей

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю *

_____________________________________________________________

(подпись, расшифровка подписи)

* Указанная запись ставится внизу каждой страницы заявления