Приложение N 2. Заявление о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 21 ноября 2013 г. N 1307 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги

по предоставлению областного материнского (семейного) капитала

(с изменениями от 21 ноября 2013 г.)

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _______

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче сертификата на областной материнский (семейный) капитал

____________________________________________________________________ _______

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________________________ __

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол _________________________________________________________________________ __

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения _________________________________________________________________________ __

(число, месяц, год)

4. Место рождения _________________________________________________________________________ __

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________________ __

(наименование, номер и серия документа,

____________________________________________________________________ _______

кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству _________________________________________________________________________ __

(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

8. Адрес места жительства _________________________________________________________________________ __

(почтовый адрес места жительства, телефон)

9. Сведения о законном представителе

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения _________________________________________________________________________ __

(число, месяц, год)

11. Место рождения _________________________________________________________________________ __

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

Прошу выдать мне государственный сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)___________________________________________________________ ________________

(нужное подчеркнуть)

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

ребенка, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество,

____________________________________________________________________ _______

дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на областной материнский (семейный) капитал ранее

____________________________________________________________________ _______

(не выдавался, выдавался - указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

____________________________________________________________________ _______

(не лишен(а), лишен(а); не ограничен (а) , ограничен (а); мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Недееспособной, ограниченно недееспособной ________________________

__________________________________________________________________

(признан (а), не признан(а); мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ______________________________

____________________________________________________________________ __

(не совершала, не совершал; мать, отец, усыновитель - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, необходимых для оказания дополнительных мер социальной поддержки, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления мне мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

____________________________________________________________________ _______

2.

____________________________________________________________________ _______

3.

____________________________________________________________________ _______

4.

____________________________________________________________________ _______

5.

____________________________________________________________________ _______

(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

____________________________________________________________________ _______

Заявление и документы __________________________________________________

(ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы

____________________________________________________________________ _______

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

(должность работника)

________________ ___________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы __________________________________________________

(ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял _______________________________________________________________

(должность работника)

________________ _____________________

(дата приема заявления) (ФИО работника)