Приложение N 3. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 21 ноября 2013 г. N 1307 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги

по предоставлению областного материнского (семейного) капитала

(с изменениями от 21 ноября 2013 г.)

Рекомендуемая форма

____________________________________________________________________ _________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

_______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _____________________________________________________________

              (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ______________________________________________________

                 (число, месяц, год рождения владельца сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

_______________________________________________________________________

4. Серия и номер сертификата

_______________________________________________________________________

5. Сертификат выдан

_______________________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки

_______________________________________________________________________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя _________________

_______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу предоставить единовременную выплату за счет средств областного

(материнского) семейного капитала в размере

в размере __________ руб. ________коп.

_______________________________________________________________________

(сумма прописью)

Средствами материнского (семейного) капитала ранее.

_______________________________________________________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

13. Прошу перечислить денежные средства на лицевой счет N _____________

_____________________, открытый в филиале _____________

________________________________________________________________

(наименование финансово-кредитного учреждения)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ___

(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности

в отношении своего ребенка (детей),

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

(указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки,_________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки,  _____________

                           (указать - не принималось (принималось)).

Достоверность представленных сведений подтверждаю  ___________ .

                                                (подпись заявителя)

Согласен (на) на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении, а также иных данных, необходимых для оказания дополнительных мер

социальной поддержки, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение,

 уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных,

 имеющихся в распоряжении Департамента социальной защиты населения

 администрации Владимирской области и государственного казенного учреждения

социальной защиты населения Владимирской области с целью предоставления  мне

мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего

периода получения мер социальной поддержки либо до моего письменного отзыва

данного согласия.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1._________________________________________________________________

2._________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5.  ________________________________________________________________

6.  ________________________________________________________________

7.  ________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________

9.  ________________________________________________________________

10.  _______________________________________________________________

		_______________
(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы ______________________________________________

                              (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял ___________________________________________________________

              (дата приема заявления, ФИО и должность работника)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

 (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы ______________________________________________

                          (ФИО лица, подавшего заявление)

Зарегистрированы___________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

Принял ___________________________________________________________

                    (дата приема заявления, ФИО и должность работника)