Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение 1

к Порядку

согласования переустройства и (или) перепланировки

жилых помещений в жилых домах на территории

города Владимира

Утверждена

постановлением Правительства Российской Федерации

от 28 апреля 2005 г. N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                           В ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                           ______________________________________________

                                       муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

    (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

   помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

 собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                              их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

     Место нахождения жилого помещения: _________________________________

                                            (указывается полный адрес:

_________________________________________________________________________

    субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,

_________________________________________________________________________

     улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

     Собственник(и) жилого помещения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      Прошу разрешить ___________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство

_________________________________________________________________________

                   и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

________________________________________________________________________,

                найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _______ 200_ г. по "__" ________ 200_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов в ____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "___" ___________ ______ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись "*"	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5
----	------------	-------------------	-------------	----------------

    --------------------------------

"*" Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

     (указывается вид  и  реквизиты  правоустанавливающего  документа  на

переустраиваемое и ___________________________________________________ на

___ листах; (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:  подлинник

или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _________________________________________________ (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление "*":

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" ________ 200_ г. ___________________ _______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

    --------------------------------

"*" При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                 "__" __________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления             ________________________

Выдана расписка в получении                      "__" __________ 200__ г.

документов                                       N _______________

Расписку получил                                 "__" __________ 200__ г.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

______________________________________

 (должность, Ф.И.О. должностного лица,

______________________________________   __________________

принявшего заявление)                        (подпись)