Приложение N 3. Заявление о возврате уплаченной суммы

Приложение N 3
к Административному регламенту

                     В управление архитектуры,

                     градостроительства и земельных ресурсов

                     администрации города Владимир

                     от _________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина или наименование

                                  юридического лица)

                     ____________________________________________

                     (адрес места жительства или местонахождения)

                     ____________________________________________

                                 (контактный телефон)

Заявление
о возврате уплаченной суммы

В связи с______________________________________________________________

прошу вернуть денежные средства, внесенные в счет оплаты предоставления

сведений, содержащихся в информационной системе, в сумме _________ руб.

(_____________________________________________________________________)

                            Сумма прописью

рублей, на расчетный (лицевой) счет: __________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

Приложение:

1. Платежное поручение от "____"_____20__г. N_____________;

2. Квитанция от "____"_______20__г. N_______________.

Дата "___"__________________20____г.

Заявитель ___________________________________________ _________________

             фамилия, имя, отчество (для граждан);         подпись

            наименование, фамилия, имя, отчество,

               должность руководителя, печать

                   (для юридических лиц)

Отметка о регистрации заявления _______________

-----------------------------------------------------------------------

Заполняется сотрудником МКУ МФЦ

Документы принял ____________________________________ ________________

                  фамилия, имя, отчество, должность      подпись

Дата регистрации заявления____________ Регистрационный номер___________

Контактные телефоны (МКУ МФЦ, Бухгалтерия):