Приложение

Приложение

к постановлению

администрации города Владимира

от 15 августа 2014 г. N 2992

"Форма N 4

Заявление
на возмещение произведённых затрат на обучение

__________________________________________________________________

               (наименование получателя поддержки)

просит  предоставить  возмещение  части  затрат,  произведенных за

обучение

__________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность прошедшего обучение)

в ________________________________________________________________

         (наименование образовательного учреждения, город)

и сообщает следующую информацию:

1. Сведения о регистрации:

Дата регистрации ____________ Регистрационный номер ______________

Регистрирующий орган _____________________________________________

                     _____________________________________________

2. Вид деятельности по ОКВЭД (основной код) ______________________

Расшифровка ______________________________________________________

3. Наименование должности,   _____________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя _____________________________________

                             _____________________________________

4. Наименование должности,   _____________________________________

Ф.И.О., телефон руководителя _____________________________________

                             _____________________________________

5. Место нахождения юридического     _____________________________

лица/индивидуального предпринимателя _____________________________

6. Почтовый адрес ________________________________________________

7. Телефон, факс ___________________ E-mail, сайт ________________

8. Реквизиты:            ОГРН ____________________________________

ИНН _______________________________ КПП __________________________

Расчётный счёт (с указанием банка) _______________________________

Кор. счёт _________________________ БИК __________________________

ОКАТО _____________________________ ОКПО _________________________

9. Адрес осуществления деятельности ______________________________

__________________________________________________________________

10. Сведения о составе участников юридического лица и  их  доля  в

уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица:

Учредители
Полное Ф.И.О физического лица/ наименование юридического лица	Доля, %

11. Средняя численность работников

за предшествующий календарный год, чел. __________________________

12. Выручка от реализации товаров

(работ, услуг) без НДС за предшествующий

календарный год, тыс. руб.              __________________________

13. _____________________________________________ гарантирует, что

        (наименование участника конкурса)

- не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

- не является кредитной организацией, страховой организацией,

инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом,

профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашения о разделе продукции;

- не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров.

14. Настоящим подтверждается:

- достоверность представленной в заявлении информации;

- ознакомление и согласие с Порядком финансирования за счёт

средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектов малого

и среднего предпринимательства города Владимира.

15. Я, __________________________________________________________,

        (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, руководителя

                           организации)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________,

__________________________________________________________________

 (основной документ, удостоверяющий личность: номер, дата выдачи,

                       выдавший орган)

__________________________________________________________________

даю согласие с учётом требований действующего законодательства на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, необходимых в соответствии с Порядком финансирования за счёт средств бюджета города мер финансовой поддержки субъектам малого и среднего предпринимательства города Владимира, с целью организации предоставления финансовой поддержки и ведения реестра субъектов малого и среднего предпринимательства -получателей поддержки, включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Я согласен с осуществлением с моими персональными данными следующих действий: хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом "О персональных данных".

О целях, предполагаемых источниках и способах получения персональных данных, а также о характере подлежащих получению персональных данных и последствиях отказа дать письменное согласие на их получение -не предоставление муниципальной услуги, предупреждён.

Данное согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до момента достижения цели их обработки, но не более шести лет. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано путём подачи письменного заявления.

Я оставляю за собой право требовать уточнения своих персональных данных, их блокирования или уничтожения в случае, если персональные данные являются неполными, устаревшими, недостоверными, незаконно полученными или не являются необходимыми для целей обработки.

Я ознакомлен с положением об организации работы с персональными данными в администрации города Владимира, утверждённым распоряжением администрации города Владимира от 13.06.2012 N 446-р.

16. К настоящему заявлению прилагаются документы на _______ листах

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель

_________________   _______________   ____________________________

   (должность)         (подпись)         (расшифровка подписи)

"____" _____________ 20 ___ г.

М.П.".