Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 19 февраля 2015 г. N 104 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Порядку
работы комиссий органов местного самоуправления городских округов
и муниципальных районов, создаваемых в целях подтверждения
проживания граждан Украины, имеющих статус беженца
или получивших временное убежище на территории Российской Федерации,
в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Владимирской области

Рекомендуемая форма

В Комиссию по установлению факта проживания

граждан Украины

________________________________________________

(наименование городского округа, муниципального района,
в котором расположено жилое помещение)

гр. Украины___________________________________

(фамилия,

_______________________________________________

имя, отчество заявителя (законного представителя) полностью

Проживавшего по адресу:_________________________

________________________________________________

________________________________________________

В настоящее время проживаю по адресу: ____________

________________________________________________

________________________________________________

Номера телефонов:______________________________

Заявление

Прошу подтвердить факт моего проживания, проживания моего несовершеннолетнего

ребенка (нужное подчеркнуть): _______________________________________________

__________________________________

(фамилия, имя, отчество)

в жилом помещении, расположенном по адресу:__________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________

в период с 1 ноября по 31 декабря 2014 года.

Являюсь инвалидом ______ группы (при наличии).

Достиг возраста _____ полных лет (_______________).

                                  (дата рождения)

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, возраст, а также подтверждающего факт прибытия из Донецкой или Луганской области Украины.

2. Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 18 лет).

3. Копия документа, подтверждающего статус беженца или лица, получившего временное

убежище (для заявителя и членов семьи старше 18 лет).

4. Копия миграционной карты (для заявителя и членов его семьи).

5. Копия документа, подтверждающего наличие инвалидности в соответствии с законодательством Российской Федерации (для граждан Украины, являющихся инвалидами).

_______________________ ________________________________

(подпись)               (расшифровка подписи)

_________________

(дата)