Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 19 февраля 2015 г. N 104 в нумерационный заголовок настоящего приложения внесены изменения

См. текст заголовка в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
работы комиссий органов местного самоуправления городских округов
и муниципальных районов, создаваемых в целях подтверждения
проживания граждан Украины, имеющих статус беженца
или получивших временное убежище на территории Российской Федерации,
в жилых помещениях граждан Российской Федерации
на территории Владимирской области

Рекомендуемая форма

В Комиссию по установлению факта проживания

граждан Украины

________________________________________________

(наименование городского округа, муниципального района,
в котором расположено жилое помещение)

гр. Украины_____________________________________

(фамилия,

________________________________________________

имя, отчество заявителя полностью)

Проживающего по адресу:

________________________________________________

________________________________________________

Номера телефонов:______________________________

Заявление

Прошу подтвердить факт моего проживания в период с 15 июля по 15 августа 2014 года в жилом помещении, расположенном по адресу:_________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

Совместно со мной проживают члены моей семьи:

____________________________________________________________________ ______________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Приложение:

1. Копия документа, удостоверяющего личность.

2. Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 16 лет).

3. Копия документа, подтверждающего статус беженца или лица, получившего временное

убежище (для заявителя и членов семьи старше 18 лет).

4. Копия миграционной карты (для заявителя и членов его семьи).

_______________________ ________________________________

(подпись)               (расшифровка подписи)

_________________

(дата)