Приложение N 7. Заявление гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 4 февраля 2016 г. N 47 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над определенной
категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"
(с изменениями от 4 февраля 2016 г.)

                      ____________________________________________

                      (наименование органа государственной власти)

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                      от _________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                    гражданина(-ан))

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка

Я (Мы), _________________________________________________________________________ __,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком _____________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)

(направление _______________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ___________________________ N __________________),

с его личным делом, медицинской картой, ______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть).

В связи с

(указываются причины)

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты _________________________________

____________________________________________________________________ _____________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка с русского на язык осуществлен переводчиком*:

(Ф.И.О. (отчество -при наличии))			(подпись)

"		"		20		г.
							(подпись(-и))

* Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.