Приложение N 3. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 4 февраля 2016 г. N 47 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над определенной
категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"
(с изменениями от 4 февраля 2016 г.)

Главе Ковровского района

А.В. Клюшенкову

от _______________________________

(Ф.И.О.)

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)1

Сведения о гражданине

(на дату заполнения)

____________________________________________________________________ ___________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Пол _________________ Дата рождения ____________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ________________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство ___________________________________________________________________

Семейное положение ____________________________________________________________

Адрес (по месту постоянной регистрации) ___________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Адрес (по месту жительства) _____________________________________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ______________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Адрес электронной почты при наличии _____________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________

(вид документа)

Серия _________________________ Номер ______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем -для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено:

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа)

дата____________________________ номер _____________________________________

количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью ________________

Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью2

Пол ____________________Возраст от ________________ до ___________________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________________

Внешность: цвет глаз _____________________ цвет волос ___________________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы3, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью:

____________________________________________________________________ _________

"__" __________ 20__ г. подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно)4

____________________________________________________________________ ________

(номер анкеты)5

Дата постановки на учет _______________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине

____________________________________________________________________ _________

Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей

____________________________________________________________________ _________

Дата выдачи направления ______________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа _________________________________________________________________________ _____

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи)

____________________________________________________________________ __________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор)

____________________________________________________________________ __________

"_____" ______________ 2_______ г. N _____

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине _______________________________

Дата прекращения учета: "_____" ______________ 20_____ г.

_____________________________________

1 Сведения о гражданине личного характера должны соответствовать документу, удостоверяющему личность.

2 В случае подачи заявления о желании усыновить нескольких детей подраздел заполняется в количестве, равном количеству детей, которых гражданин может принять в семью, отдельно на каждого ребенка.

3 При обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований.

4 Заполняется только в электронном виде.

5 Анкеты граждан, состоящих в браке, имеют один номер.