Приложение N 5. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 4 февраля 2016 г. N 47 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Прием документов
органами опеки и попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство) над определенной
категорий граждан (малолетние, несовершеннолетние)"
(с изменениями от 4 февраля 2016 г.)

                      ____________________________________________

                      (наименование органа государственной власти)

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

                      от _________________________________________

                             (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                    гражданина(-ан))

                      ____________________________________________

                      ____________________________________________

Заявление
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующими его (их) пожеланиям

Я, _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство: _____________ Паспорт: серия ______________ N _________________________________________________________________________ ___________

(когда и кем выдан)

и _________________________________________________________________________ ___

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов)

Гражданство: _____________ Паспорт: серия ______________ N _________________________________________________________________________ ___________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе		ребенка/детей * (ненужное зачеркнуть) для
	(количество детей)

оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"_____" ____________ 20_____ г.

_____________________________

(подпись(-и))

- Количество детей, в подборе которых гражданин просит оказать содействие, не может превышать количества детей, которых гражданин имеет возможность принять на воспитание в свою семью в соответствии с заключением органа опеки и попечительства (компетентного органа иностранного государства).